威爾斯親王醫院今日（十一月十一日）公布有關一名八十四歲女病人被錯誤處方抗凝血藥物「華法林」劑量的調查委員會報告。

委員會九月十三日成立，調查事件經過及華法林劑量出錯成因，並向醫院提出改善建議。

根據調查結果，病人患有風濕性心臟病、高血壓、糖尿病及曾經中風。病人二零一零年八月十日於內科專科門診覆診時，醫生因應其當時的凝血指數，調節其服用的華法林劑量，由原來逢單數日2.5毫克及逢雙數日2毫克，改為每日服用2毫克。當醫生於電子藥物處方系統輸入時，刪除了逢單數日2.5毫克的舊劑量選項，並看到在餘下的選項中，劑量一欄顯示「2毫克」，頻率一欄則顯示「每日」。醫生並未發現其實補充頻率一欄仍然顯示「逢雙數日」，未被更新。另外，醫生亦無留意印列於藥單上的最終劑量為逢雙數日2毫克，即比其原意少一半。

病人八月廿八日出現中風徵狀送往威爾斯親王醫院，其後情況惡化，患上尿道炎及敗血症，於九月五日不幸離世。

委員會認為事件由以下因素導致：
- 電子藥物處方系統不容易使用，其中進階選項特別複雜。
- 就如何使用有關系統訓練不足。
- 藥房職員難以核實醫生處方的華法林劑量是否異常。
- 華法林指定診所名額有限，病人獲分派到其他診所。這些診所的醫生未必熟悉處方華法林應注意事項。
- 醫生與病人及家屬溝通不足，未能傳達正確服藥詳情。

報告作出以下建議：
- 改善電子藥物處方系統的設計及顯示用語，方便使用者輸入，減少誤會。
- 加強培訓醫護人員正確使用有關系統。如要更改劑量，應輸入新處方，而非利用進階選項更新舊處方。
- 設立有效機制，提示藥房職員核對華法林劑量。
- 加強華法林診所服務，應付需求。
- 邀請病人及照顧者參與疾病管理，加強溝通，如派發華法林須知及服藥記錄冊。

院方已向死者家屬詳細交代調查報告內容和醫院的跟進措施，並再次致以深切慰問。院方為事件承擔責任，會與家屬商討賠償安排。有關個案已呈交死因裁判官。另外，事件中的醫生將由院方按既定人事程序跟進。

調查委員會主席為新界東醫院聯網質素及安全統籌專員／威爾斯親王醫院深切治療部總監蘇慶餘醫生，成員包括：
- 新界東醫院聯網藥物及藥物治療學統籌專員／北區醫院內科部門主管/雅麗氏何妙齡那打素醫院深切治療部總監黃君強醫生
- 新界東醫院聯網臨床資訊系統統籌專員／威爾斯親王醫院內科及藥物治療學系副部門主管梁誌邦醫生
- 九龍中醫院聯網藥物安全委員會主席／伊利沙白醫院內科部神經內科顧問醫生陳曉明醫生
- 醫院管理局總藥劑師辦事處藥劑專業服務發展組高級藥劑師鄺耀深先生