威爾斯親王醫院今日（9 月22 日）公布一宗涉及一名73 歲女病人的藥物事故調查結果。

調查委員會認為，事件中的當值駐院醫生與實習醫生溝通不足，加上實習醫生未有依程序核實病人身分，導致重覆處方，令病人病情惡化，其後不治。院方謹就事故再向病人家屬致以深切慰問及歉意，並會為此不幸事故負責，及繼續與家屬保持密切溝通。

調查報告指出，該名患有糖尿病、高血壓、主動脈瓣狹窄、心臟病、慢性腎衰竭及貧血的病人，於2011 年7 月8 日晚上因氣促及雙腳水腫到急症室求診，並於翌日(7 月9 日)凌晨轉送內科病房留醫。負責收症的駐院醫生評估後，於病人病歷紀錄寫上「復用慣常藥物，停用Zocor，靜脈注輸Lasix」，並將其慣常藥物，包括阿士匹靈（Aspirin）、碳酸鈣（Calcium Carbonate）、來適泄（Lasix）及潘妥洛克（Pantoloc），抄寫在病人藥單上，然後吩咐當值實習醫生跟進。

委員會發現，該實習醫生閱讀病歷紀錄後，誤以為駐院醫生指示她於已填寫的藥單上，再額外填上病人的慣常藥物。她將一張放在醫生工作站的病人「電子病歷紀錄」列印本上所列的藥物，抄寫在藥單上，惟該列印本屬另一名較早前入院的病人。有關藥物包括博脈舒(Candesartan）、格列齊特（Gliclazide）、甲福明（Metformin）、美托洛爾（Betaloc）及速必瑞錠（Isordil）。

病人於當日早上約7 時30 分派藥時段，已服用有關藥物。早上約10 時30 分當值醫生巡房時，發現有關抄寫錯誤，即時通知病房護士停止再派發有關藥物予病人，並密切監察病人情況。早上11 時左右，病人血壓下降，醫生為其輸注血管加壓劑，並轉送病人到加護病房接受嚴密觀察及治療。病人血壓很快回升至入院時水平，惟其情況持續危殆，於兩日後不治。

委員會認為事故根本原因為：
1. 溝通失誤：負責收症的駐院醫生於病歷紀錄上寫下處方計劃，並完成填寫藥單工序。但實習醫生誤解駐院醫生的指示，導致不必要的重複抄寫。
2. 缺乏處理「電子病歷紀錄」列印本的標準程序：屬於另一名較早前入院病人的「電子病歷紀錄」列印本，並未恰當地存檔或處理，而是放在醫生工作站，被誤以為屬於事故中的病人。
3. 未有遵守核實病人身分的指引：實習醫生並無於抄寫前，核對列印本上的病人身分。

委員會作出以下建議：
1. 改善關於病人治療的文字紀錄，需清楚註明已完成的程序及尚待處理的程序。
2. 規範「電子病歷紀錄」列印本的處理及存檔程序。

院方接納委員會報告並將跟進有關建議。院方已向病人家屬解釋調查報告詳細內容，及向他們再致以慰問。個案已呈報死因裁判官，院方會配合調查工作。

院方已將報告呈交醫院管理局總辦事處，並知會大學醫學院調查報告結果。院方會按既定人事程序跟進個案。

院方衷心感謝調查委員會主席及各位成員的努力及付出，完成調查報告。新界東醫院聯網質素及安全統籌專員蘇慶餘醫生擔任調查委員會主席。其他成員包括：
- 威爾斯親王醫院管治委員會成員莫國和先生
- 威爾斯親王醫院醫務統籌李志光醫生
- 雅麗氏何妙齡那打素醫院內科顧問醫生楊漢明醫生
- 醫院管理局內科中央統籌委員會代表羅振邦醫生
- 醫院管理局質素及安全部代表謝耀昌醫生