新界東醫院聯網質素及安全部於2015年5月至2016年4月期間舉辦「Good NET Programme」，鼓勵同事透過報告險失事件（Near Miss Case）及早發現並阻止事故發生，從而建立更正面的安全文化。計劃推行約一年，威爾斯親王醫院（威院）同事共呈交34宗險失事件報告。為讚揚威院一眾「Good NET Catcher」，感謝獎狀已於8月份新界東聯網總監與員工大會上頒發。
前線醫護人員不但工作量大、工時長，又要眼明手快，長期承受著沉重的工作壓力。但人始終不是機械，尤其在「On Call 36小時」後，百密一疏而犯錯亦會不時發生。縱使不可能完全杜絕人為錯誤，威院亦致力推行各種安全機制，務求將犯錯率減至最低，保障員工及市民安全。
「Good NET Programme」是威院推行的其中一張「安全網」，鼓勵員工上報他們及時截獲的險失事故，並於事後共同分析及分享流程，讓其他同事從中學習，從而締造更安全的護理環境。以下我們很開心邀請到三位內科及藥物治療部同事分享：
羅經理坦言其實領獎前對計劃少有認知，只是一直在做「平日做的事」，對得獎始料不及！
「8月初收到一份化驗報告，日期竟然從正確的2016年8月3日寫成2015年3月8日。明明是當天才完成的報告，除非它會穿越時空，不然就是Barcode掃瞄器出錯了！」機器出現問題很常見，同事不但一眼關七為這些機器「執手尾」，更多行一步呈報問題，避免他人誤墮陷阱。被問到「Good NET Programme」能否鼓勵同事上報險失事件，羅經理說：「我認為計畫確能鼓勵最前線員工勇敢上報險失事件，而不用害怕會因犯錯而受到責備。」
比起責備「大頭蝦」的藥房同事，潘經理與趙姑娘更偏向共同檢討事件，讓他們明白險失事件「可一不可再」！
「其實險失事件是由我替前線同事上報的，他們實在太忙了，沒有時間寫報告！」潘經理親切地表示上報險失事件機制存在已久，相信同事們即使沒有獎狀或獎品作鼓勵，仍會盡力做好份內事。她與趙姑娘上報的險失事件頗為相似，皆涉及藥房錯誤分配不同劑量與種類的藥物。畢竟智者千慮，必有一失，醫護人員明白藥物對病人的重要影響，百忙中仍堅持核對而不是對分配的藥物「照單全收」。
從存在已久的上報機制所衍生而來的「Good NET Programme」，讓不少默默地專注工作並細心預防事故的同事走到台前接受大家的掌聲。除內科外，其他Good Net Catchers還包括來自不同部門的醫生及行政、深切治療、抽血中心、藥劑等部門的同事。醫護人員背負著神聖使命及病人與家屬的期待，能為時刻繃緊著神經工作的他們送上一點鼓勵無疑是溫暖的舉動，但我們亦不會忘記眾多在幕後默默地以最嚴謹的態度做好每一天的工作，不求讚賞或回報的同事！
下一期「Good NET Programme」緊接著頒獎禮完結後已經立即展開，希望同事們都能勇敢上報險失事件，成為「Good NET Catcher」！
文：林瑞怡 |